様式第1号(第3条・第5条関係)

七戸町こども医療費受給資格証交付(更新)申請書

　　年　　月　　日　

　七戸町長　　　　様

(申請者)　住　　所
氏　　名
電話番号

　　七戸町こども医療費給付条例第4条の規定により下記のとおり申請します。

受給資格者氏名	生年月日	個人番号	
□同上	年　　月　　日		
			
対象児童氏名	生年月日	備考	
	年　　月　　日		
	年　　月　　日		
	年　　月　　日		
	年　　月　　日		
	年　　月　　日		
【同意事項】
　七戸町こども医療費給付事業に必要な事務のため、町が必要な公簿（住民基本台帳、課税台帳等）の確認を行うことに同意します。	
　　※給付対象者の医療保険各法の被保険者又は被扶養者であることを証明する書類の写しを添付してください。

※町記入欄	
加入保険	保険の種類	保険者	記号・番号	付加給付の有無