様式第6号(第7条関係)

七戸町こども医療費給付申請書

　　年　　月　　日　

　七戸町長　　　　様
（申請者）住　　所
氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　下記のとおり、　　　　　年　　月分医療費の給付を申請します。
対象者氏名	生年月日	受給資格証番号	
	　　年　　月　　日		
保険資格	記号・番号		保険種別		保険者名		
金融機関	銀行　　　　　店	口座番号	
※カタカナで記入

	口座種別	普通・（　　　）	口座名義		

医療機関証明書欄	保険診療総点検
※入院時食事療養を除く	入院　　　　　点	他法
負担　　　　　点	一部負担受領額	
		外来　　　　　点		　　　点　　　円	
		　　　　　点(円)			
	入院食事療養費	入院日数　　日	1日当たりの標準負担額	円	標準負担受領総額	円	
	　上記の一部負担金を受領したことを証明する。	
	　	医療機関等の所在地・名称
開設者名		

利用年月日	利用医療機関等名	給付決定額（一部負担金）	
　	　	　	
※太枠内は申請者が記入してください。